ImiÄ™ i nazwisko:*
Data urodzenia:*
Miejsce urodzenia:*
Adres zamieszkania:*
Adres zameldowania:*
PESEL:*
Dane opiekunów
Ojciec
Matka
Nr Dowodu:*
Miejsce pracy:
Numer telefonu - praca:
Numer telefonu - dom:
Numer telefonu - kom:*
Osoby upoważnione do odbierania dziecka z przedszkola
Informacje o stanie zdrowia dziecka
Przebyte choroby zakaźne:
Potrzeby żywieniowe, diety, alergie pokarmowe:
Alergie/jakie:
Dodatkowe informacje o dziecku
Czy dziecko śpi po obiedzie:
Potrawy, których dziecko nie lubi (których nie podawać):
Czy dziecko wymaga pomocy przy jedzeniu/w jakim stopniu:
Czy dziecko wymaga pomocy przy ubieraniu siÄ™/w jakim stopniu:
Czy dziecko zgłasza potrzeby fizjologiczne:
Czy dziecko wymaga pomocy w toalecie:
Czy dziecko ma rodzeństwo (w jakim wieku):
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie, które mogą wpłynąć na funkcjonowanie dziecka w Przedszkolu:
